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Problemas en el sistema de salud ¿podrán las estrategias de costos mejorar el sistema?

Problemas en el sistema de salud ¿podrán las estrategias de costos mejorar el sistema?
febrero 21
15:25 2017

El México posrevolucionario ha sido un país ligado a la existencia continua de la deuda pública. Este problema se ha vuelto relevante a medida que la deuda ha crecido de manera alarmante. Al inicio del siglo XXI la deuda era un 30.5 por ciento del PIB, con Felipe Calderón la deuda ya era el 34.4 por ciento del PIB. La SHCP estima que la deuda llegará a representar el 55.5 por ciento del PIB para el final del 2016. Con la reciente desaceleración económica, la caída del precio del petróleo y sorprendentemente las elecciones de los Estados Unidos, el valor del peso se ha depreciado frente al dólar de manera considerable llegando a valer 20 pesos por dólar. Ante esta situación, se pronostica que el Banco de México suba la tasa de interés para contener la inflación, lo cual aumentaría la deuda. México reaccionó con un recorte al presupuesto federal del 2017. De acuerdo a José Antonio Meade, actual secretario de Hacienda y Crédito Público, este año se ha hecho un recorte de 169 mil millones de pesos y habrá un segundo recorte de 70 mil millones de pesos para el año 2017. En términos sencillos, el problema de la deuda es un problema de gastos que van en aumento sin generar valor económico. Varias secretarías se han visto afectadas por “recortes” en un intento del Estado por reducir los egresos.

Una de las secretarías que ha sido afectada con una reducción del presupuesto es la Secretaría de Salud que a lo largo del sexenio de Enrique Peña Nieto ha sufrido una reducción anual de 0.5 por ciento. Esto es un problema cuando consideramos que México dedica solo un 6.2 por ciento al sector salud comparado con el 9.6 por ciento que dedican en promedio los demás países de la OCDE. De la misma manera, México gasta tres veces más de su presupuesto en gastos administrativos que el resto de los países de la OCDE. El gasto en salud es la variable que más influye en el nivel de salud. El recorte en el gasto en salud podría ser la razón principal por la que la diferencia en esperanza de vida de México y los países de la OCDE que era de cuatro años ya se acerca a seis.

EN TIEMPOS DE CRISIS ¿CÓMO SE DISTRIBUYE EL DINERO?

De acuerdo al Presupuesto de Egresos de la Federación Proyecto 2016, los poderes y órganos autónomos tendrían un crecimiento ponderado del 10.5 por ciento, mientras que las diversas secretarías tendrían una reducción ponderada del 9.8 por ciento. La propuesta de Presupuestos de Egresos 2017 establece un aumento real del 3.6 por ciento para el Poder Legislativo y de un 14.8 por ciento para el Poder Judicial. Cifras que se mantienen por arriba de la tasa de inflación de 3.0 por ciento prevista para el 2017.

El 8.8 por ciento del gasto en salud se destina a gastos administrativos, situando a México en el primer lugar en gasto administrativo en salud de la OCDE. Como ya se mencionó, México tiene un serio problema de deuda pública, y es cuestionable que las secretarías encargadas de proveer servicios públicos tengan recortes mientras los poderes y órganos autónomos reciben aumentos. Bajo las situaciones que enfrenta México en materia económica, la austeridad debería ser distribuida en todo el aparato burocrático para minimizar los egresos.

EL SECTOR INFORMAL

De la misma manera, no solo los egresos son el problema sino la manera de obtener ingresos. Las empresas que no generan ganancias están destinadas a fracasar. México sirve a su población ofreciendo bienes públicos que ninguna empresa privada estaría dispuesta a facilitar y para ello necesita de una constante entrada de recursos. En México hay aproximadamente 29 millones de personas trabajando en el sector informal. Los informales representan un grave problema para él país, pues son activos que no generan ningún valor económico a la sociedad mexicana, es más, se pueden considerar una carga. A pesar de no pagar impuestos, los informales tienen derecho a recibir el Seguro Popular. Dado que la informalidad es un problema complicado, en el corto y mediano plazo una posible solución sería la utilización de impuestos generales como el IVA. El empleo informal no puede escapar, no puede evadir los impuestos generales, logrando mayores ingresos para el gobierno federal.

De la misma manera, en condiciones de alto desempleo se reduciría el monto recaudado a través del impuesto al ingreso, pero existirían los mayores ingresos producidos por los impuestos generales que permitirían seguir ofreciendo un servicio de salud de buena calidad. El sistema de salud mexicano debe dejar de depender de los impuestos sobre la nómina haciendo un esfuerzo por traer a esas 29 millones de personas al sector formal, así ensanchando su base de contribución fiscal.

MODIFICACIONES E IMPLEMENTACIONES

Más allá de un enfoque cuantitativo, también existen problemas cualitativos en la estructura del sistema de salud mexicano. Después de dos meses de quedar desempleada, una persona pierde su derecho al Instituto Mexicano del Seguro Social y al carecer de empleo, puede afiliarse al Seguro Popular. Al obtener nuevamente empleo, se podría afiliar al Instituto Mexicano del Seguro Social o al Instituto de Seguridad y Servicios de los Trabajadores del Estado en caso de trabajar para el Estado mexicano. La volatilidad de las condiciones laborales que viven muchos mexicanos puede ser causa de una mala calidad en el servicio de salud. Como empresa, es muy riesgoso dar un servicio de calidad a un cliente que quizá nunca vaya a volver a emplear tus servicios. Esta es una realidad que se vive dentro del sistema de salud mexicano, pues cerca de un tercio de los afiliados a la seguridad social se ven obligados a cambiar de asegurador al año debido a un cambio en su situación laboral. Al existir diversas instituciones de salud y al cambiar las condiciones laborales de las personas, surge el problema de la duplicidad. Más de 15 millones de personas se encuentran afiliadas a dos o más instituciones de salud. Si se lograrán unificar las instituciones, el servicio de salud se podría centralizar, solucionando el problema de las duplicidades y tener un mejor control de los afiliados que reciben los servicios.

De la misma manera, así solo se necesitaría de una base de datos en lugar de generar una nueva entrada por el cambio de una persona a una institución diferente. Con la unificación se podrían recortar cargos administrativos, que como ya se dijo, son muy elevados en el sector salud mexicano y se podría eliminar la actividad duplicada de recopilación de información de los afiliados. Esta modificación a largo plazo podría reducir los costos y el uso ineficiente de recursos.

En el corto plazo, se pueden estandarizar los servicios que se ofrecen en las instituciones de salud. Se deberían fijar los precios para el tratamiento de distintas enfermedades y, como acertadamente lo está haciendo la Secretaría de Salud, enfatizar la atención primaria y preventiva. Es más barato para el Estado ayudar a los ciudadanos a prevenir las enfermedades que tratar las enfermedades en etapas avanzadas. El mexicano tiene poca conciencia de su estado de salud, las revisiones rutinarias también permitirían una atención temprana a las enfermedades. De aquellos que se saben diabéticos, 14.2 por ciento, casi un millón de mexicanos, no habían visto a un doctor para una revisión rutinaria de su condición en el último año. Estableciendo un sistema de atención personalizada, donde cada paciente tenga un médico especialista en atención primaria, permitiría dar un mejor seguimiento del historial clínico de los pacientes. De esta manera, los tratamientos serían más sencillos y económicos al pronosticar las enfermedades con una mayor antelación.

El IMSS cubre a casi el 45 por ciento de la población mexicana, volviéndola la institución de salud más grande de Latinoamérica. La reducción del 0.5 por ciento a la Secretaría de Salud ha afectado al sistema de salud de dos maneras. En primer lugar, de acuerdo a indicadores internacionales estandarizados de capacidad de atención e infraestructura médica, la capacidad instalada actual es insuficiente para ofrecer la calidad y cantidad de los servicios que requieren sus aproximadamente 54 millones de derechohabientes. En segundo lugar, menores recursos significan menores salarios para los médicos que trabajan en el sistema de salud y menor calidad del servicio. Ante esto, no es de extrañar que casi el 45 por ciento del gasto en atención médica sale del bolsillo de los pacientes, dejando a familias en situaciones económicas vulnerables. Esta situación se podría cubrir incentivando a las familias mexicanas a adquirir un seguro privado como ocurre en varios países, el cual va dirigido a cubrir la atención secundaria.

México es un país donde la población tiende a relacionar el gobierno con la idea de corrupción. El sistema de salud entra en este contexto, con casos como el de Tabasco, donde hubo un desvío de fondos de 1,200 millones de pesos que provenían del SP(Sector Privado) y estaban destinados a utilizarse a servicios de salud. Por lo mismo, sería de utilidad tener una autoridad autónoma e independiente del Sistema de Salud que funcione como contrapeso y que vigile la distribución y el uso que hacen las diferentes instituciones de los recursos públicos. Otro problema, derivado de la distribución, es que el dinero va pasando a través de varias personas en el proceso de ir de la Federación al sector local. Reducir los tiempos que los distintos funcionarios retienen el dinero y la cantidad de personas por las que pasan los fondos, además de la vigilancia que ofrezca la autoridad autónoma, podría reducir la corrupción dentro del sistema de salud. Cuando el dinero llega al nivel estatal, la Secretaría de Salud ya no tiene plena jurisdicción de cómo utilizan los Estados el dinero, por lo que una modificación a la ley mexicana de salud también sería beneficiosa. La OECD recomienda pasar de presupuestos históricos a una asignación basada en el desempeño y en las necesidades. Estas acciones permitirían tomar en cuenta factores como la necesidad, el desempeño, la transparencia, la rendición de cuentas y la capacidad. Las instituciones locales tendrían que hacer una mejor asignación de sus recursos, pues en caso de mostrarse ineficientes o en situación de malversación de fondos, se les recortarían cada vez más los recursos que tenían asignados.

 

BALANCED SCORECARD

El Balanced Scorecard es una herramienta que ya ha sido utilizada en el pasado por las instituciones gubernamentales mexicanas bajo el presidente Vicente Fox. Como beneficio principal permite la introducción de indicadores que permiten dirigir de manera eficiente la estrategia de una empresa para cumplir sus objetivos.  El Balanced Scorecard permite alinear las operaciones con la estrategia, así como unir la estrategia a largo plazo con tácticas en el corto plazo. Actualmente, México cuenta con una lista de 58 indicadores del Consejo Nacional de Salud (CNS) para medir el sector salud. Esta lista de indicadores está agrupada según los atributos deseables del sistema de salud: anticipación, efectividad, disponibilidad y accesibilidad, calidad, eficiencia y sustentabilidad. A través del Balanced Scorecard, las instituciones de salud mexicanas podrían establecer objetivos para su mejora continua y utilizar estos indicadores para medirlos. El sistema de mediciones del BSC podrá dar una retroalimentación en tiempo real de si las cosas se están haciendo de manera correcta o si hay actividades que ciertamente son deficientes y no generan valor. Actualmente, el Sistema de Salud utiliza algo parecido al Balanced Scorecard a través del Sistema Nacional de Indicadores de Calidad en Salud (INDICAS).

INDICAS es una herramienta que permite registrar y monitorear indicadores de calidad en las unidades de los servicios de salud, además de darles seguimiento y la oportunidad de establecer comparaciones entre las unidades de atención médica en el país. El Sistema INDICAS genera información cuatrimestral a través de indicadores organizados en 9 índices:

  1. Trato digno en consulta externa.
  2. Trato digno en urgencias.
  3. Organización de los Servicios en Consulta Externa Urbano.
  4. Organización de los Servicios en Primer Nivel Rural.
  5. Organización de los Servicios Urgencias.
  6. Atención Médica efectiva Consulta Externa.
  7. Atención Médica Efectiva en Segundo Nivel.
  8. Atención de Enfermería Hospitalización.
  9. Infecciones Nosocomiales.

Con los 58 indicadores del CNS y los del Sistema INDICAS se podría establecer un Balanced Scorecard, que más que modificar los indicadores, los logre utilizar de manera efectiva. A continuación, se presenta un ejemplo de un mapa estratégico:

CuadroEnsayo4

PRESUPUESTO BASE CERO

El Presupuesto Base Cero (PBC) tiene un pasado exitoso en el ámbito gubernamental. El mejor ejemplo sería el del expresidente de Estados Unidos, Jimmy Carter, que lo implementó cuando en aquel entonces era gobernador del estado de Georgia, obteniendo un ahorro de 55 millones de dólares. La implementación del PBC podría ser una opción para mejorar el uso de los recursos dentro de las instituciones públicas, en este caso del sector salud. El PBC se basa en documentos que expresan las características relevantes de la planeación de las actividades y los recursos denominados paquetes de decisión. Los paquetes de decisión permiten identificar centros de costos, determinar las áreas o funciones de impacto dentro de la organización y establecer los objetivos y resultados de cada una de estas funciones. Se elaborarán diferentes paquetes de decisión con diferentes objetivos que podrán beneficiar a la empresa, en este caso al sistema de salud, dependiendo de las condiciones económicas actuales. El paquete que se decida implementar deberá ser elegido por un comité de funcionarios pues el PBC no permite que una sola persona tome esta decisión. Como en una empresa que aplica el BSC se tiene que lograr el apoyo de las personas que trabajan en el sistema de salud, pues habrá un rechazo de parte de los empleados de las actividades que no se consideren fundamentales bajo el paquete seleccionado. Usualmente, el PBC se utiliza por grandes corporaciones cuando enfrentan entornos difíciles de mercado, como se encuentra el sistema de salud actualmente. Con el PBC se aplican cinco puntos básicos:

  • Cero duplicidades
  • Cero proyectos nuevos
  • Cero aumento de recursos
  • Cero gasto adicional
  • Cero sobregiros

El PBC permitirá identificar aquellos programas que realmente generan valor social y eliminar aquellos que no cumplen con los objetivos definidos por los paquetes de decisión. Un problema para la implementación del PBC es que no se puede deshacer de una parte de los irreductibles, que son gastos fijos que no se pueden recortar como los sueldos de maestros, policías, doctores y enfermeras. De acuerdo con Aurora Aguilar, presidenta de la Comisión de Hacienda de la Cámara de Diputados, el 75 por ciento del presupuesto federal es irreductible. Entonces en México el PBC solo serviría para encausar de mejor manera el 25 por ciento restante.

CONCLUSIONES

México aún tiene un largo camino por recorrer para mejorar su sistema de salud. Los niveles de esperanza de vida y mortalidad infantil cada vez distan más de los de los países de la OCDE. El gobierno mexicano tiene una base deficiente para obtener impuestos al mantener a una gran parte de la población en la economía informal repercutiendo directamente en los presupuestos que se asignan a las diferentes instituciones. En el aspecto de los egresos, el sistema de salud mexicano es deficiente pues los recursos no son asignados a las tareas correctas y existe un fuerte problema de corrupción. No sorprende, que los órganos autónomos tuvieran un incremento presupuestal ligeramente por arriba de la inflación, mientras que las instituciones sociales vieran un recorte a su presupuesto en los últimos años.

México está viviendo un cambio demográfico donde el grueso de la población está pasando a la edad adulta y una considerable parte a la tercera edad, por lo que se debe redirigir el enfoque hacia la atención primaria para atender enfermedades crónicas en las edades avanzadas. Existen herramientas estratégicas como el BSC y PBC que pueden ayudar al sistema de salud mexicano a mejorar el uso de sus recursos y deshacerse de actividades que no estén siendo productivas. El BSC podría beneficiar al sistema de salud al utilizar de manera correcta los indicadores del CNS y del INDICAS, además de fomentar que todo el sistema de salud conozca la misión y visión dirigiendo a los empleados en una misma dirección.

El PBC comenzó a utilizarse en el 2016 en todas las ramas de gobierno, pero al planearse durante cuatro meses solamente, carece de la fortaleza que podría tener con mayor planeación. Sin embargo, el PBC ha servido para eliminar 56 programas presupuestarios “fantasma” y detectar 261 duplicidades y fusionarlas en 99. La unificación de las instituciones de salud podría ser de gran ayuda, pero al ser esto un proceso muy complicado, mínimo una integración hacia un sistema de registro único para las instituciones de salud sería un gran paso hacia adelante. El sistema de salud está limitado por factores externos a México y también por problemas de mala administración y corrupción. Cabe esperar ver qué resultados ofrece el PBC en el 2016 a pesar de su poca planeación, pero a fin de cuentas es mejor caminar con un pie que no caminar. Y parece que México intenta caminar en la dirección correcta.

David Andrés Jaurrieta Hinojos

Cuarto lugar del 11vo Concurso de Ensayo Universitario

Instituto Tecnológico Autónomo de México

 

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